Inschrijfformulier Het Mondzorg Huis

Geachte heer/mevrouw,

Bedankt voor uw interesse en aanmelding bij Het Mondzorg Huis.
Hieronder treft u ons inschrijfformulier. Alle door u verstrekte informatie zal vertrouwelijk worden behandeld. Zou u zo vriendelijk willen zijn om deze zo volledig mogelijk in te vullen? U kunt dat hieronder gelijk invullen of u kunt hier het inschrijfformulier downloaden, op uw computer opslaan en een ander moment mailen naar tandarts@hetmondzorghuis.nl. Na het verwerken van uw gegevens nemen wij contact met u op voor het maken van een afspraak.

Tijdens uw eerste bezoek is het van belang om een geldig legitimatiebewijs en een (kopie van uw) zorgpas mee te nemen (indien u een tandartsenverzekering heeft).
Mocht u recentelijk nog bij een tandarts geweest zijn, dan kunt u die vragen om uw röntgenfoto’s en patiëntendossier naar ons te mailen.
Voor vragen en/of aanvullende informatie kunt u uiteraard altijd contact met ons opnemen.Nog een fijne dag en tot ziens.

Alle door u verstrekte informatie zal vertrouwelijk worden behandeld en zal niet aan derden worden verstrekt.

Achternaam*:

Voornaam*:

Voorletters*:

Geboortedatum*:

Geslacht*:

ManVrouw

Adres*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer mobiel*:

Telefoonnummer prive:

Email*:

BSN/Sofi-nummer*:

Legitimatie:PaspoortID-kaartRijbewijsVreemdelingen kaart
Nummer:

Huisarts:

Specialist:

Zorgverzekering:

Verzekeringsnummer:

Beroep:

Persoon bij nood:

Relatie:

Telefoonnummer bij nood:

Kunt u de trap op naar de 1e verdieping? janee
Hoe heeft u Het Mondzorg Huis gevonden? AndersFolderKrant / advertentieInternetVia familie / kennis

Anders:


Medische Anamnese

Rookt u?

janee

Zo ja, hoeveel per dag?

Bent u wel eens onder behandeling geweest of thans onder behandeling voor:
harthoge bloeddrukbloed / bloedvatenbloedstolling / bloedziektenacuut reumachronische reumasuikerziektenallergie / overgevoeligheidepilepsietuberculosegeelzucht / hepatitisaids / hivandere (besmettelijke)

Allergisch voor:

Andere (besmettelijke) ziekten zoals:

Gebruikt u op het ogenblik medicijnen: janee (a.u.b. al uw medicijnen opschrijven)
slaappillenaspirinesbloedverdunnersnitrobaatandere

zoals:

Bent u wel eens onwel geworden bij de tandarts: janee
Zijn er tijdens of na een behandeling bij de tandarts wel eens complicaties opgetreden zoals nabloedingen enz:

janee

Zo ja, welke:

Bent u tevreden met de stand/kleur van uw gebit? janee

eventuele toelichting:

Voor vrouwen : bent u zwanger: janee
Opmerking(en)

Indien u niet op de afspraak kunt komen dient u minimaal 24 uur van te voren af te zeggen.

Doet u dat niet dan zal de voor u gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.

Voor akkoord vul hier uw initialen in:

Handtekening*

Datum